Informativa privacy per attività a distanza del logopedista e consenso informato al percorso logopedico con minori

(Legge n. 675/1996 e successive modificazioni (D.L.n°196 del 30.06.03) – Aggiornato ai sensi dell’articolo 13 del GDPR
679/2016  ed art. 5 – Convenzione di Oviedo)

    DATI PADRE / TUTORE
    Io sottoscritto
    nato a
    il
    residente in
    Nr. di telefono
    email
    DATI MADRE / TUTRICE
    Io sottoscritta
    nata a
    il
    residente in
    Nr. di telefono
    email
    GenitoriTutori legali
    del minore
    nato a
    il

    con la compilazione e l'invio del presente form confermiamo ed estendiamo l'eventuale consenso informato privacy già firmato in precedenza ed autorizziamo l'inizio/proseguimento delle sedute riabilitative e/o di consulenza utilizzando:
    • il servizio telematico Skype (o altro) in video conferenza;
    • Whatsapp/mail (o altro) per lo scambio di materiale video o foto.
    Siamo consapevoli che durante il video collegamento deve essere garantito che non ci sia la presenza di terze persone e che la seduta non potrà in alcun modo essere registrata e che il videocollegamento è garantito da risorse che garantiscono il rispetto della vigente normativa privacy.
    Siamo consapevoli che il materiale video/audio/foto inviato alla centro LogopedicaMente ai fini di counselling, consulenza e trattamento logopedico verrà trattato come da normativa vigente.
    Dichiariamo di aver preso atto di quanto riportato sull'informativa della privacy del presente sito web e ne accettiamo il contenuto.

    Prima di ottenere prestazioni professionali di tipo logopedico da parte dello Studio LogopedicaMente in favore del minore di cui sopra siamo stati informati sui seguenti punti:
    • la prestazione offerta è una terapia atta a migliorare gli aspetti comunicativi e linguistici del bambino, e/o a potenziare le abilità di apprendimento scolastico e/o riabilitare le abilità masticatorie e deglutitorie;
    • Le sedute verranno rese in via telematica (video-conferenza e chat) tramite Skype o analogo sistema digitale;
    • il trattamento si articola in sedute di valutazione e consegna della relazione ed eventuale trattamento riabilitativo.
    • a tal fine potranno essere usati strumenti di intervento per la prevenzione, la diagnosi, le attività di abilitazione-riabilitazione;
    • lo strumento principale di intervento sarà la seduta riabilitativa di 45' circa, con frequenza settimanale da valutare in relazione alla problematica del bambino e alla disponibilità dello staff medico;
    • in caso di impossibilità a presentarmi all’appuntamento, rinvieremo con un preavviso di 24 ore; in caso di mancato preavviso, pagheremo comunque l’importo relativo alla prestazione professionale non goduta o le spese , secondo gli accordi ;
    • la durata globale dell’intervento non è definibile a priori: si concorderanno obiettivi e tempi di volta in volta;
    • in qualsiasi momento potremo interrompere la terapia. Al fine di permettere i migliori risultati della stessa comunicheremo al logopedista la volontà di interruzione;
    • Il logopedista è tenuto a rispettare il Codice Deontologico dei Logopedisti Italiani;
    • le sedute potrebbero essere audio/videoregistrate a soli scopi professionali/didattico/scientifici, fermi restando gli obblighi del logopedista al rispetto del segreto professionale e alla riservatezza;
    Informato/i di tutto ciò, accettiamo che nostro figlio fruisca della prestazione concordata con il servizio di logopedia online reso dallo studio LogopedicaMente - Dott.ssa Silvia Cerri iscritta all’Ordine Professionale TSRM-PSTRP di Roma - Albo Logopedisti n°17.

    All'uopo, per coferma di quanto sopra, si allega copia del documento di identità di un genitore/tutore

    Consenso al trattamento dei dati personali conformemente a quanto disciplinato dal REGOLAMENTO (UE) 2016/679 DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO del 27 aprile 2016. Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 ACCONSENTO ai sensi e per gli effetti dell’art. 7 e ss. del Regolamento (UE) 2016/679, con l'invio del presente modulo, al trattamento dei dati personali secondo le modalità e nei limiti di cui all'informativa allegata. I DATI FORNITI SARANNO TRATTATI ESCLUSIVAMENTE DALLO STAFF DELLO STUDIO DI LOGOPEDIA E NON SARANNO CEDUTI A TERZI.

    Per inviare i dati di cui sopra è necessario ACCETTARE le condizioni indicate: ACCETTO: